形成外科 永竿医師 漏斗胸専門外来予約相談

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形成外科 永竿医師 漏斗胸専門外来の予約相談フォームです。申し込みの際、自動返信メールを送信いたしますので、メールの受信をご確認ください。申し込み時点では予約確定ではありません。1週間以内程度で担当者よりご連絡いたしますので、お待ちいただきますようお願いいたします。

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    フリガナ(セイメイ)
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    ご希望の予約日
    第一希望 
    第二希望 
    第三希望 
    当院診察歴
    永竿医師の診察歴の有無
    永竿医師からの受診指示の有無
    紹介状の有無

    当院では、ご来院いただいた患者さまで初診料を算定する場合、 他の医療機関からの「紹介状(診療情報提供書)」をお持ちでない方につきましては、 会計時に「選定療養費」として、2200円(税込)をいただいております。

    紹介医療機関名
    受診目的
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