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ご優待割引予約
受診予約
受診をご希望の方は必要事項を入力して頂き、送信ボタンを押してください。
確認画面はございませんので、間違いないようご注意ください。
正しく送信されれば、画面一番下に送信完了のメッセージが表示されます。
※送信が完了しても予約が確定したわけではありません。後ほど当院から電話またはメールにて予約確認のご連絡をさせていただきますのでしばらくお待ちください。
健康診断受診者様以外は予約できませんのでご了承ください。
お名前
フリガナ
電話番号
メールアドレス
性別
女性
男性
未回答
生年月日
年
月
日
郵便番号
住所
ご希望の予約日時
予約希望日時については本日より1週間後以降の日付でお願いします。
1週間以内の場合、予約をお取りできない可能性がございます。
土日祝日は予約できませんのでご了承ください。
第一希望日時
希望時間なし
10時00分
10時30分
11時00分
11時30分
12時00分
12時30分
13時00分
13時30分
14時00分
14時30分
15時00分
15時30分
16時00分
第二希望日時
希望時間なし
10時00分
10時30分
11時00分
11時30分
12時00分
12時30分
13時00分
13時30分
14時00分
14時30分
15時00分
15時30分
16時00分
第三希望日時
希望時間なし
10時00分
10時30分
11時00分
11時30分
12時00分
12時30分
13時00分
13時30分
14時00分
14時30分
15時00分
15時30分
16時00分
当院診察歴
初診
再診
不明
ご希望内容
しみ取りレーザー
アートメイク
化粧品購入
その他
お悩みの詳細、
ご意見、ご質問を
ご記入ください