後遺症外来オンライン診察予約申し込み
各項目に同意頂く必要がございます。同意頂ける項目のチェックボックスにチェックを入れてください。全ての項目に同意のチェックが入れ終わりましたら項目がロックされ、申し込みフォームが開きます。
入力にエラーがありますと、チェックを入れなおす必要が発生しますのでご注意ください。
申し込みが完了しますと、入力されたメールアドレスに自動返信のメールが届きます。メール内に確認頂く必要があるファイルが添付されていますので、必ずご確認頂き、ご返信下さい。
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